VII. ESTUDIO DE LA PAREJA INFERTIL

Antes de iniciar el camino de la fertilidad, debe suministrarse previamente a la pareja la información y recomendaciones que les permita tener una orientación general con relación a educación sexual y reproducción y un estudio de las condiciones psíquicas y físicas de los participantes que inician este proceso. Por último, debe hacerse una investigación del trayecto que debe recorrer el óvulo y el espermatozoide para lograr la fecundación, migración e implantación del huevo en la cavidad uterina y posterior desarrollo embrionario y fetal.

Para llevar el estudio de la pareja infértil y poder alcanzar el objetivo deseado, además de la información preventiva, debe realizarse una evaluación integral de la pareja que abarque: una buena historia clínica, examen físico, estudio de laboratorio del funcionamiento hormonal y exámenes complementarios que incluya la permeabilidad tubárica, el estado de la cavidad uterina y el endometrio, la permeabilidad del cervix y la fluidez del moco cervical.

7.1. Información  general

  

Se considera una pareja  infértil cuando no  ha concebido  un embarazo a pesar de mantener relaciones sexuales frecuentes durante 12 meses o más sin protección.  La infertilidad  es primaria, cuando no existen  antecedentes de embarazos anteriores y es secundaria, cuando han logrado embarazo.  

La fertilidad varía según la edad, siendo menor a medida que avanza en los años: siendo a los 25 años de un 30%, a los 30 años de un 15% y a los 40 años entre un 7-8%.

Las causas más frecuentes de infertilidad son:

1.- espermáticas
2.- ovulatorias
3.- tubáricas
4.- uterinas,
5.- endometriales,
6.- alteraciones del canal y del moco cervical.

El ciclo menstrual es el período que va desde el primer día de una regla hasta el primer día de la siguiente menstruación, varía  de una mujer a otra y se considera normal una variación  entre 21 y 35 días. El ciclo más frecuente es el de 28 días. La ovulación se produce en la mitad del ciclo menstrual y el óvulo expulsado se mantiene fértil por un período de 24 o 48 horas hasta ser fecundado por el espermatozoide. Es importante determinar el ciclo menstrual y el día de la ovulación.

Las relaciones que tienen más posibilidad de lograr un embarazo, son las que se realizan el mismo día de la ovulación y los 3 días anteriores. El aumento de la frecuencia sexual disminuye la cantidad de semen pero mejora la calidad del mismo.

Se debe advertir  a la pareja del efecto negativo que sobre la reproducción tienen los siguientes factores:

           

a) Tabaquismo: en la mujer, fumar más de 15 cigarrillos diarios altera la calidad del óvulo, del moco cervical, motilidad de los cilios tubáricos y pérdida fetal recurrente. En el hombre, se reduce la espermatogénesis y la producción de esteroides sexuales.

b) Cafeína. El consumo de más de 7 tazas de té o café diarias, disminuye la tasa de fertilidad.

c) Alcohol. El consumo excesivo de alcohol disminuye la tasa de fecundidad. Sin embargo, el consumo de pocas cantidades de alcohol parece no tener influencia en la capacidad de fertilización.

d) Drogas ilícitas: la marihuana y la cocaína disminuyen la secreción de gonadotropinas hipofisiaria y, por consiguiente alteraciones de la ovulación.

e Obesidad: la obesidad altera el ciclo menstrual, la ovulación y la sexualidad.

f) Deportes: los ejercicios intensos y frecuentes se acompaña de alteraciones en la ovulación por inhibición hipotalámica. En el hombre los ejercicios que impliquen un aumento de la temperatura testicular como ciclismo, automovilismo, disminuyen la fertilidad.

g) Profesiones: que generen altos niveles de actividad, esfuerzo y tiempo, pueden ser causa de infertilidad. 

7.2. Historia clínica:

Las pruebas deben realizarse tomando como punto de referencia el ciclo menstrual, haciendo énfasis en que, el primer día del ciclo menstrual es el primer día de regla, sin tomar en cuenta las manchas premenstruales. Este primer día de regla es el punto de partida para realizar las pruebas de fertilidad. 

2.1. Datos personales: hacer hincapié en la edad de ambos cónyuges, número de parejas, años con la pareja actual, gestaciones anteriores con uno u otro cónyuge, años de uso de anticonceptivos orales o locales. 

2.2. Antecedentes personales y familiares: orientadas hacia las alteraciones del ciclo menstrual, infecciones, cirugías pélvicas y enfermedades familiares y personales tales como diabetes, alteraciones tiroideas, hiper insulinismo, etc.

2.3 Examen físico: evaluar las características generales de la paciente, que incluya peso y cálculo del índice de masa corporal (IMC), el cual debe ser mayor de 18,5 y menor de 30. Presencia de hirsutismo o acné, que sugieren hiperandrogenismo. Palpación de mamas, para descartar galactorrea que se puede relacionar con hiperprolactinemia. Examen de Tiroides, para descartar bocio relacionado con hiper o hipotiroidismo. Examen ginecológico: se debe evaluar las características el flujo vaginal y cervical, palpación del útero para determinar su posición, movilidad, tamaño y consistencia, así como también buscar masas pélvicas, nódulos en la región uterosacra o dolor a la palpación del fondo de saco de Douglas que sugieran endometriosis.

7.3. Exámenes de laboratorio

Deben realizarse pruebas que descarten factores que puedan disminuir la probabilidad de concepción o incrementar el riesgo materno y/o fetal. Estos exámenes deben incluir:

      

7.3.1. Perfil 20 y otros exámenes: que incluya VDRL, HIV, VPH, antígeno de superficie de la hepatitis B y anticuerpo de la hepatitis C, grupo sanguíneo y factor Rh.

7.3.2. Citología cervicovaginal, si no se la ha hecho dentro del año precedente o si el examen clínico sugiere la presencia de una lesión sospechosa.

      

7.3.3. Cultivo de secreción vaginal o cervical: para descartar infecciones que alteren el moco cervical u ocasionen inflamaciones pélvicas.

      

7.3.4. Anticuerpos antiespermáticos: los anticuerpos tipo IgA e IgG, se unen a los espermatozoides afectando su movilidad impidiendo así que lleguen al útero y a las trompas de Falopio interfiriendo con la fecundación. Se pueden encontrar en los mismos .espermatozoides, en el plasma seminal o en el moco cervical. 

7.3.5. Estudio hormonal: debe incluir los siguientes parámetros de laboratorio. Es importante insistirle a la paciente en que se deben hacer en la fecha indicada del ciclo porque en otras no tienen valor.

1. FSH y LH. Los valores de FSH son muy importantes para valorar la reserva ovárica y hacer un estimado de cómo va a ser la respuesta al tratamiento. Los niveles de FSH diferirán dependiendo de la edad y el sexo de una persona: 

Una prueba de FSH en el 3° día del ciclo se ha convertido en una herramienta diagnóstica de primera línea. Si estos valores superan los 10 mUI/ml en la mujer el pronóstico de embarazo disminuye. En una mujer de menor de 35 años, en presencia de ciclos menstruales normales, indica una falla ovárica oculta.

                                                       

FSH en hombres:  

En la pubertad: 0-5.0 mUI/ml*
Durante la pubertad: 0.3-10.0 mUI/ml
adultos: 1.5-12.4 mUI/ml

 FSH en mujeres

Antes de la pubertad: 0-4.0 mUI/ml
Durante la pubertad: 0.3-10.0 mUI/ml
Mujeres menstruando: 4.7 a 21.5 mUI/ml
Posmenopáusia: 25.8 - 134.8 mUI/ml

Los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes laboratorios de acuerdo a la técnica y sus valores de referencia

Los valores normales de LH para una mujer adulta son de 5 a 25 UI/L. Los niveles alcanzan su punto máximo alrededor de la mitad del ciclo menstrual. Los valores varían de acuerdo al laboratorio y la técnica utilizada.

2. Prolactina:

Hombres: 2 a 18 ng/mL
Mujeres: no embarazadas: 2 a 29 ng/mL
embarazadas: 10 a 209 ng/mL

3. Hormona estimulante de la tiroides (TSH). Valores normales: 0.4 - 4.0 mlU/L

4. Estradiol: valores superiores a 80 pg/ml, en el tercer día del ciclo, el pronóstico de fertilidad no es bueno, podría corresponder a una alteración folicular

Hombres: 10 a 50 pg/mL

Mujeres; premenopáusicas: 30 a 400 pg/mL Posmenopáusicas: 0 a 30 pg/mL

5. Progesterona:

Día 21 al 23 del ciclo menstrual. > 10ng/ml

Preovulación): < 1 ng/mL

Mitad del ciclo: 5 a 20 ng/mL

Fase lutea: (20 - 23 del ciclo: > 10ng/ml

Posmenopausia: menos de 1 ng/mL

Embarazo: 1º trimestre: 11 – 90ng/ml

2º trimestre: 25.6-89ng/ml

3º trimestre: 48.4-42.5 ng

6. Testosterona: hombres: 300 - 1,000 ng/dL, mujeres: 15 - 70 ng/dL

7. Insulina basal:

2-20 mcU/ml en ayunas. 50-200 mcU/ml postprandial. mcU/ml

7. Tiroides:

a) TSH: 0,27–2,5 mU/l
b) T3 total: 0,8-2 ng/ml
c) T4 total: 5,1-14,1 ng/dl

7. 4 Exámenes complementarios

      

4.1. En el hombre

a) Espermatograma
b) Espermocultivo,
c) FSH
d) Testosterona,
e) TSH
f) Tiroides
g) Eco testicular:

4.2. En  la mujer

.     

1. Factor ovárico

a) Ultrasonidos transvaginal. Es posible observar el folículo colapsado, con bordes irregulares, e imágenes ecorrefringentes en su interior, que corresponde al cuerpo amarillo. En los primeros días de la ruptura folicular también es posible observar el líquido folicular libre en la pelvis, con lo que se confirma la ovulación.

El conteo ecográfico de folículos de 2 a 6 mm evaluado del 2° al 7° día del ciclo, es buen predictor de reserva ovárica y resultados en Técnicas de Reproducción Asistida. El número normal de folículos de 5-15.

b) Curva de Temperatura Basal: una curva de temperatura basal bifásica generalmente se asocia con ciclos ovulatorios, la monofásica o las que presentan elevación de la temperatura de menos de 11 días durante la fase lútea, se asocian con ausencia o alteraciones de la ovulación.

c) Determinación de la progesterona durante los días 20 al 23 del ciclo es el mejor método para verificar la ovulación y la función del cuerpo lúteo. Se ha señalado que una mujer ha ovulado cuando los niveles de progesterona sérica son superiores a 10 ng/ml.

d) Biopsia de endometrio. El momento ideal para realizarla es alrededor del día 21 de un ciclo de 28 días. Debido a que el método es doloroso y existe gran variación entre un individuo y otro ha caído en desuso y se ha reemplazado por la determinación sérica de progesterona en la fase mesoluteal del ciclo menstrual

                  

e) Reserva ovárica: Se recomienda en mujeres mayor de 35 años y en menores de 35 años con antecedente de cirugía ovárica, fumadoras de más de 10 cigarrillos diarios, historia familiar de falla ovárica prematura, pobre respuesta a gonadotropinas exógenas, exposición a agentes quimioterapéuticos o radiaciones ionizantes e infertilidad inexplicada. 

f) Examen de FSH: medida el día 2-3 del ciclo, es una estimación indirecta de la reserva ovárica. Valores menores de 15 mU/ml permiten determinar la posibilidad de concebir en mujeres infértiles y establecer el pronóstico de la respuesta folicular en pacientes que van a ser sometidas a protocolos complejos de estimulación de la ovulación,

g) Estradiol: valores superiores a 80 pg/ml se relacionan con una disminución en la tasa de embarazo

      

h) Prueba con clomifeno: El día 3 del ciclo se hace una determinación de FSH y estradiol séricos. El día 5 del ciclo inicia una terapia con 50 a 100 mg/día de citrato de clomifeno por 5 días. El día 10 del ciclo, se hace una nueva determinación de FSH. Si los resultados de FSH del día 3 o del día 10 son superiores a 14 mU/ml, ó la suma de ambos es mayor de 26 mU/ml, o bien, los valores de estradiol son superiores a 80 pg/ml, el pronóstico de fertilidad es malo.

2. Factor cervical

a) Filancia del moco cervical:  Esta prueba se fundamenta en las variaciones fisiológicas que experimenta el moco cervical bajo la influencia de la actividad funcional del ovario. Se toma una muestra de moco cervical con una pinza porta gasa de ramas finas. Se abren las ramas de la pinza y se mide la longitud del filamento que forma entre las 2 ramas. En la fase ovulatoria es de 6cm, el moco es abundante, transparente y fluido. En la fase lútea el moco es escaso y viscoso o compacto.

b) Test de Helecho: o Cristalización del moco cervical o del Helecho: debe realizarse los días, 21, 22 o 23 del ciclo. Se extrae una muestra de moco del canal cervical y se deposita sobre un portaobjeto, se extiende un poco y se seca mediante calor suave. A los 5 minutos se lleva al microscopio. Si el moco se cristaliza en forma de hojas de helecho, la prueba es positiva, lo cual indica niveles elevados de estrógenos no es compatible con la fase lútea.

c) Prueba Post Coital (PPC). En pacientes con ciclos regulares de 28 días, el mejor momento es entre el día 12 y 14 del ciclo menstrual. Sin embargo, en mujeres con ciclos irregulares se recomienda realizar un ultrasonido transvaginal entre el día 10 y 12 del ciclo para estimar la fecha probable de ovulación.

La prueba estándar se realiza de 6 a 10 horas postcoito, previo un período de abstinencia de 3 días en promedio. Se extrae la muestra del canal cervical a una profundidad de 1cm. Se determina la cantidad (escasa, moderada o abundante) y la claridad del mismo. Para evaluar la filancia se coloca una laminilla cubreobjeto sobre el moco, se desliza a través de la lámina portaobjeto y se mide el número de centímetros que se estira el moco. Una filancia de más de 6 cm es indicio de ovulación.

El examen microscópico, se valora el grado de celularidad, la cantidad y la calidad de espermatozoides presentes en la muestra. Se cuenta el número de espermatozoides móviles, no móviles y con motilidad alterada. El moco debe estar libre de células epiteliales endocervicales y células inflamatorias.

Un PPC deficiente o negativo es su realización en un día inadecuado del ciclo por ello es necesaria la práctica repetida del test antes de catalogar definitivamente el factor cervical. El hallazgo de un TPC repetidamente negativo o deficiente, junto con un moco cervical escaso o de mala calidad, puede ser debido a un trastorno hormonal (niveles bajos de Estradiol) o infeccioso (que se sospecha en caso de observarse leucocitos y celularidad en el moco preovulatorio), pero en la mayoría de los casos no existe ninguna causa aparente demostrable.

e) Penetración espermática invitro Se coloca un gota de moco cervical y otra semen sobre una lámina portaobjeto, se aplica un cubre objeto para que las dos muestras entren en contacto. A los pocos minutos aparecen falanges digitiformes del líquido seminal en dirección del moco cervical. Estas falanges están llenas de espermatozoides que penetran en el moco. Debe evaluarse la cantidad de espermatozoides que penetran y su desplazamiento. Si penetran en el moco numerosos espermatozoides y al cabo de 15 o 20 minutos no se ha producido pérdida de motilidad, ni tendencia la aglutinación, entonces la prueba se considera positiva.

f) Prueba de penetración Cruzada: en caso de resultar negativa la prueba de Miller- Kusrzrok, se realiza el mismo procedimiento del test de penetración espermática pero con los espermatozoides de un donante fértil. 

3. Factor uterino

a) Biopsia endometrial: Permite determinar el estado funcional y orgánico del endometrio, recomendable en los días 23 a 25 del ciclo.  Puede realizada por simple aspiración y  mediante legrado.

b) Ecosonografía convencional. Es muy efectivo para identificar  y evaluar las alteraciones del endometrio, malformaciones uterinas, miomas, pólipos sinequias, etc.

c) Sonohisterografía: es un examen ultrasonográfico valioso y  poco   invasivo, desempeña un papel cada vez más importante en la evaluación de la pareja infértil porqué  mejora significativamente la detección y caracterización de procesos endometriales focales o difusos. La evaluación de la interfase miometrio-endometrial es fundamental en el diagnóstico de tumores intrauterinos y permite diferenciar los pólipos de los miomas submucosos tipo 0.

Tiene una alta sensibilidad en la detección y medición de la severidad de las sinequias intrauterinas y la permeabilidad de las trompas uterinas.

d) Histerosalpingografía: consiste en la evaluación radiológica de la cavidad uterina y las trompas de Falopio posterior a la administración de un medio de contraste radioopaco a través del canal cervical. Hoy en día se considera que la evaluación de la pareja infértil es incompleta si no se realiza este estudio, el cual permite determinar el estado de la cavidad uterina y la permeabilidad tubárica. El papel más importante de la HSG en el estudio del factor uterino es en el diagnóstico de las malformaciones congénitas, porque permite visualizar fácilmente úteros unicornes, bicornes y septados.

e) Histeroscopia:  Permite la observación directa de la cavidad uterina y las lesiones que pueda presentar.

      

La Tomografía Axial, Laparoscopia, y la Resonancia magnética, son otros métodos complementarios más sofisticados y costosos que requiere de equipos y entrenamiento especial.

      

4. Factor Tubárico

La patología tubárica constituye una de las principales causas de infertilidad que debe ser evaluada siempre que se efectúa el estudio de la pareja infértil. Se debe Investigar los antecedentes de infecciones genitales altas, sobre todo si son recidivantes, complicaciones posteriores a legrado o parto, endometriosis, uso de dispositivo intrauterino y antecedente de cirugía pélvica, como miomectomía y ooforectomía.

El ultrasonido: es el método ideal del estudio de la pelvis, pero el tacto bimanual es indispensable para valorar la existencia de dolor a la palpación o alteraciones sugestivas de endometriosis en el fondo de saco de Douglas, no visibles con el ecosonograma. 

La HSG, SHG y la Laparoscopia; son estudios complementarios de utilidad diagnostica de la patología tubárica ya que permiten establecer el pronóstico y el tipo de tratamiento a seguir. La laparoscopia tiene la ventaja adicional de que permite hacer un tratamiento quirúrgico simultáneamente con el diagnóstico.

ENLACE	FORMATO
Factores ambientales	Blog
Estilo de vida en infertilidad	PDF
Esterilidad femenina	Texto
	.