VIII. TRATAMIENTO DE LA PAREJA INFERTIL

El tratamiento de la pareja infértil debe enfocarse desde varios aspectos: el preventivo, psicológico, endocrino, inmunológico, integridad de los gametos y aspecto anatómico y funcional de los órganos reproductores. 
8.1. Preventivo: es importante tener presente  que la fertilidad varía según la edad, presentándose mayor dificultades a medida que avanza los años.Las pacientes de mayor edad deben tener prioridad  en el estudio de fertilidad y determinar el día de ovulación e indicar los días favorables para la relación sexual con mayor probabilidad de emberazao. Advertir que la obesidad, el tabaquismo, la cafeina, las drogas y los deportes violentos son factores negativos que obstaculizan la fertilidad.  
8.2. Factor psicológico: El estrés severo como el crónico puede modificar los niveles de cortisol sanguineo, del sulfato de dehidrepiandrosterona o de prolactina y por consiguiente alterar los mecanismos de ovulación e implantación embrionaria. 
 La Ansiedad y la depresión, son los problemas psicológicos más estudiados en relación con la infertilidad, la primera se origina por la naturaleza estresante de los procedimientos terapéuticos y el miedo a que falle el tratamiento elegido, y la segunda se provoca por la constatación de la propia incapacidad para concebir o por los resultados terapéuticos fallidos. Ante una pareja infértil, el médico debe estar en capacidad de responder a todas las preguntas  y aclarar sus dudas, explicarles  a los cónyuges que la infertilidad es un problema de pareja, no individual, por lo tanto, ambos, tienen la obligación de  participar en la toma de decisiones y en la búsqueda de información. El galeno,  debe transmitir una profunda empatía y aportar la  información necesaria sobre las posibilidades reales de éxito en la solución del problema de infertilidad que presenta la pareja, debe explicar con  dibujos, gráficos, esquemas para fomentar expectativas positivas de cambio y evitar dar falsas esperanzas, no someter a la pareja a fracasos innecesarios, excesivas y costosas pruebas diagnósticas. Los conflictos psicológicos o trastornos  emocionales  de la pareja, muchas veces, son los causantes de la condición de infertilidad por lo engorroso y largos estudios a los que son sometidos,  de allí, la importancia de la ayuda tanto médica como psicológica en el proceso de fertilidad.  
8.3. Factor ovárico: El ovario es la fuente de producción de  óvulos y hormonas femeninas, y en menor cantidad de andrógenos que determinan el desarrollo sexual femenino, el proceso reproductivo y la estimulación de la sexualidad. 
En el ciclo menstrual interviene el eje hipotálamo-hipófisis-ovario, el cual es responsable de los cambios del endometrio y el moco cervical. Cualquier variación en este complejo proceso puede resultar en alteraciones de la función ovárica con las consiguientes anomalías en el desarrollo sexual, modificaciones del ciclo menstrual, exceso de andrógenos e infertilidad.Las alteraciones de la ovulación e insuficiencia del cuerpo lúteo son  causas de infertilidad femenina.  
1. Alteraciones en la ovulación Las alteraciones de la ovulación pueden producirse por causas de alteraciones en el eje hipotalámo- hipofisis- ovario y otras ocasionadas por vivencias de acontecimientos vitales estresante.  
a) Ováricas: es la causa más frecuente de infertilidad y se debe a  los ovarios poliquísticos. Estos ovarios tienen una alteración en su función hormonal y generalmente resistencia  a la insulina. Los valores de andrógenos y la insulina basal  suelen estar elevados. En caso de fallo de la ovulación se utiliza el Citrato de Clomifeno 50mg a 100mg diarios por cinco días, iniciándolo el quinto día de regla. En caso de valores elevados de insulina basal debe asociarse con Clorhidrato de Metformina, 500mg día durante el desayuno. Si no hay respuesta, se pueden emplear las gonadotropinas pero el riesgo es una sobre estimulación ovárica.  
 2. Hipofisiaria: en la menopausia los valores de FSH y LH están elevadas lo cual es causa de fallo de la ovulación. Igualmente, en aquellos casos de defecto congénito donde no existe producción de hormonas hipofisiarias. En los casos de hiperprolatinemia con fallo de la ovulación se recomienda indicar  Cabergolina (0.5mg). Se recomienda medio comprimido (0,25mg) dos veces por semana (lunes- Jueves)  por cuatro semana, repetir o aumentar la dosis si la ovulación no se presenta.  
3. Hipotalámica: el esrés excesivo: físico (deportistas) o emocional (anorexia), épocas de exámenes) que disminuya la liberación de hormonas hipotalámicas que inciden sobre la  hipófisis alterando la formación del folículo y desarrollo folicular  y ovulación. Si es un problema hipotalámico (estrés), habrá que reducir la intensidad del ejercicio,  
4. Otras causas:lactancia, hiperprolactinemia, obesidad, alteración tiroidea, vivencias de acontecimientos vitales estresantes, traumatismos, cirugías, quimioterapias, menopausia precoz.  
2. Insuficiencia del cuerpo lúteo. Es  la incapacidad de mantener niveles adecuados de progesterona en la fase lútea con el consiguiente déficit hormonal que impide el crecimiento normal del endometrio para la implantación del embrión. En este caso la Progesterona, es el producto de elección porque se asocia con una menor incidencia del síndrome de hiperestimulación ovárica, pero también puede usarse el citrato de clomifeno y las gonadotropinas,   
a) Progesterona: Intravaginal, ha sido la vía más usada por presentar menos efectos secundarios. El tratamiento se inicia el segundo o tercer día después de la elevación de temperatura, hasta que comience el siguiente período menstrual. Se administra 200 a 300 mg diarios durante 10 días a partir del día 16 del ciclo. En caso de que ocurra el embarazo en tratamiento se administra 200 a 400 mg diarios por las siguientes 10 semanas de gestación. Las desventajas de las preparaciones vaginales son que pueden causar inflamación y leucorrea. La presentación vaginal es en supositorios, gel y las cápsulas de progesterona . Oral: administración de 200 mg de progesterona natural micronizada por día, repartidos en 2 tomas, una por la mañana y otra por la noche, en ambos casos alejada de las comidas.          Intramuscular: es poco confortable, por ser dolorosa y porque puede producir reacciones alérgicas, inflamación e incluso formación de abscesos. 
b) Citrato de Clomifeno: desde el quinto día de regla  se indica 50 a 100mg diarios por vía ora por cinco días. Repetir cada mes hasta estabilizar los niveles de progesterona.  Si se produce el embarazo, se suspende el clomifeno y se administra progesterona,  200mg/día hasta la semana 10 de gestación. c) Gonadotropina coriónica humana (HCG: usada como soporte de la fase lútea en mujeres que se someten a hiperestimulación controlada y en las que tienen pérdida fetal recurrente en el primer trimestre. No se conoce bien la dosis mínima efectiva de HCG con la que se logra este efecto, al igual que la duración del tratamiento, el aumento en el riesgo del síndrome de hiperestimulación ovárica severo limita su uso. 
8.4. Factor cervical: el moco cervical cumple una función muy importante en  la fertilidad de la pareja, varía sus características de acuerdo a las fases del ciclo menstrual. Durante la fase  folicular y ovulatoria, el moco es fluido, claro y transparente; lo cual permite la penetración espermática, el desplazamiento y sobrevivencia del espermatozoide en el largo viaje hasta la trompa uterina. Durante la fase lútea y bajo la acción de la progesterona, el moco se hace más viscoso, más cremoso y con Ph acido; convirtiéndose en una barrera  para el paso de nuevos espermatozoides y de bacterias que puedan afectar la fertilidad. El moco cervical cumple funciones de transporte, sobrevivencia y capacitación  espermática. Un moco fluido, alcalino y alto contenido en hidratos de carbono; favorece la fertilidad. Mantener un Ph vaginal adecuado y combatir  las infecciones por  hongos y bacterias favorece las posibilidades de embarazo.  
 8.5. Factor tubarico: Es una de las causas más frecuentes de infertilidad en la mujer, de allí la importancia de la prevención, diagnostico y tratamiento de infecciones, complicaciones post quirúrgicas  que puedan implicar daño tubárico o adherencia que impidan su movilidad o produzcan obstrucción de las mismas. Cuando el daño tubárico ya está establecido se puede recurrir a una tuboplastia o al tratamiento de reproducción asistida (TRA. La tuboplastia tiene mayores posibilidades de éxito que la TRA cuando la función de la trompa está conservada, y solo, se utiliza la microcirugía para remover las adherencias, sin embargo, se debe esperar varios meses, y en algunos casos, varios años para que ocurra el embarazo. La terapia de reproducción asistida (TRA), implica varias técnicas: Inseminación artificial (IA) que consiste en colocar espermatozoides en la cavidad uterina, para ello la trompa debe estar indemne.  
Fecundación in Vitro (FIV) previa fecundación invitro de los ovocitos  se realiza la transferencia embrionaria a la cavidad uterina. Inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), fecundación invitro guiada,  que  consiste en la inyección del espermatozoide en el ovocito, posteriormente se realiza la transferencia embrionaria al útero.  
8.6. Factor uterino:Las malformaciones congénitas del útero, la miomatosis, las sinequias y los pólipos endometriales; son patologías que no  suelen asociarse a infertilidad pero sí a otras alteraciones del proceso reproductivo como abortos, parto prematuros y distocias de presentación, posición y situación fetal. En los casos de miomatosis, la miomectomía es la principal opción terapéutica para las mujeres que deseen conservar su capacidad reproductiva, El tratamiento de las adherencias intrauterinas o sinequias tiene como principal objetivo eliminarlas y evitar su neoformación. Para eliminarlas se usa la vía transvaginal con histeroscopia, o bien, con el legrado uterino. Para evitar la recurrencia se coloca un dispositivo intrauterino (DIU) o el balón de la sonda de Foley dentro de la cavidad uterina durante cinco días. Se suministra estrógenos para regenerar el endometrio. En los pólipos endometriales, la histeroscopia, no sólo permite el diagnóstico sino la extirpación bajo observación directa.  En su defecto, se puede realizar el legrado uterino, teniendo en cuenta que se puede dejar el pólipo después del procedimiento.  
8.7. Factor Inmunológico: El sistema inmunológico de la mujer cumple un papel fundamental en el proceso reproductivo porque tiene la función de defender al organismo contra posibles gérmenes patógenos que ingresan través de la vagina, pero igualmente, permiten a los espermatozoides que estimulan una respuesta antigénica logren su cometido de fertilizar al óvulo.            
Los autoanticuerpos más frecuentemente, asociado a fallas de la reproducción y que regularmente se estudian en la pareja infértil son: anticuerpos antifosfolipídicos,  anticoagulante lúpico, anticuerpos antiesperma, anticuerpos antitiroideos, anticuerpos antinucleares y anticuerpos antimúsculo liso. Anticuerpos antifosfolipídicos. Las anticardiolipinas (IgG, IgM), los anticuerpos anti β2 glicoproteína I y elanticoagulante lúpico tienen valor diagnóstico en el síndrome antifosfolipídico (SAF) y están claramente asociados con la pérdida fetal recurrente. 
en

No hay comentarios:

Publicar un comentario

Suscribirse a: Enviar comentarios (Atom)